Sabtu, 07 Maret 2009

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RS. DR. ERNALDI BAHAR



RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Pendidikan :
Alamat :
Informan :

II. ALASAN MASUK



III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik .
Aniaya seksual .
Penolakan .
Kekerasan dalam keluarga .
Tindakan kriminal .
Jelaskan No. 1,2,3 :



1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / perawatan








2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan








IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N : S : P :
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :



V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :



























KETERANGAN :


Jelaskan :



2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :



3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :



4. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan :



b. Kegiatan ibadah :




STATUS MENTAL
5. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :



6. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan

Jelaskan :


7. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :



8. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :



9. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :



10. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
kurang
Jelaskan :



11. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan :



12. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilstik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :





13. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan :



14. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :



15. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :



16. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :



17. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :



18. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
yang diderita
Jelaskan :








VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :


3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : …………………………..……. s/d ……..…………………………….
Tidur malam, lama : …………………………..……. s/d ……..…………………………….
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan .
Sistem pendukung .
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan .
Menjaga kerapihan rumah .
Mencuci pakaian .
Pengaturan keuangan .
9. Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja .
Transportasi .
Lain-lain .
Jelaskan :



VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :


Terapi medik :





VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN



IX. ANALISA DATA

TGL
DATA (Subyektif dan Obyektif)
Masalah Keperawatan















X. POHON MASALAH


XI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN










RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : ……………………………………… Ruang : …………………….………
No. RM : ………………………………………

Diagnosa
Keperawatan

TUM dan TUK

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional













……………………………………..
Yang Membuat,



[………………………… ]

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN


Hari/
Tgl
No. Dx Kep

Tindakan Keperawatan

Evaluasi (S,O,A,P)

TTD