FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RS. DR. ERNALDI BAHAR



RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Pendidikan :
Alamat :
Informan :

II. ALASAN MASUK



III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik .
Aniaya seksual .
Penolakan .
Kekerasan dalam keluarga .
Tindakan kriminal .
Jelaskan No. 1,2,3 :



1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / perawatan








2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan








IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N : S : P :
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :



V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :



























KETERANGAN :


Jelaskan :



2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :



3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :



4. Spiritual :

a. Nilai dan keyakinan :



b. Kegiatan ibadah :




STATUS MENTAL
5. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :



6. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan

Jelaskan :


7. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :



8. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :



9. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :



10. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
kurang
Jelaskan :



11. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Jelaskan :



12. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilstik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :





13. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan :



14. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :



15. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :



16. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :



17. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :



18. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
yang diderita
Jelaskan :








VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :


3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : …………………………..……. s/d ……..…………………………….
Tidur malam, lama : …………………………..……. s/d ……..…………………………….
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan .
Sistem pendukung .
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan .
Menjaga kerapihan rumah .
Mencuci pakaian .
Pengaturan keuangan .
9. Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja .
Transportasi .
Lain-lain .
Jelaskan :



VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :


Terapi medik :





VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN



IX. ANALISA DATA

TGL
DATA (Subyektif dan Obyektif)
Masalah Keperawatan















X. POHON MASALAH


XI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN










RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : ……………………………………… Ruang : …………………….………
No. RM : ………………………………………

Diagnosa
Keperawatan

TUM dan TUK

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional













……………………………………..
Yang Membuat,



[………………………… ]

CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN


Hari/
Tgl
No. Dx Kep

Tindakan Keperawatan

Evaluasi (S,O,A,P)

TTD

ANDA PUN BISA KAYA

Sarana PINTAR Membangun ASET di Internet!
Hanya dengan Investasi sebesar Rp 70.000,- saja,
anda berhak mendapatkan Royalti sebesar
Rp 1.111.150.000,- (1 MILYAR Lebih!) dalam 1 tahun kedepan!

Informasi Lanjut
http://www.asetshare.com/?ref=906

BEJAJAR ANALISA KASUS

Data Subjektif
Aku malu kalu bertemu dengan orang lain, saya bodoh, jelek, hanya membuat keluarga susah, Tidak ada gunanya mandi, walau aku mandi tetap jelek, aku denger dio ngatoi aku“kau jelek dak tidak berguna”, datangnyo malem kalu aku nak tiduk.

Data Objektif
Duduk sendirian dipojok ruangan, tidak pernah berbicara dengan orang lain, tidak mau menatap perawat / lawan bicara, melihat kelain / satu arah. Badan bau,tampak kotoran/daki dileher, Baju bau dan terdapat bercak, Rambut tidak disisir, acak-acakan, terlihat ngomel-ngomel dan mengepalkan tangan .

Masalah Sesuai Data
 Menarik diri
Subjek :
“Aku malu kalu bertemu dengan orang lain”
Objek :
“Duduk sendirian dipojok ruangan”
“Tidak pernah berbicara dengan orang lain”

 Harga diri rendah
Subjek :
“Saya bodoh, jelek, hanya membuat keluarga susah”
Objek :
“Tidak mau menatap perawat / lawan bicara”
“Menatap kelain / satu arah”

 Defisit Perawatan Diri : Mandi / berhias
Subjek :
“ Tidak ada gunanya mandi”, ”walau aku mandi tetap jelek”
Objek :
“Badan bau,tampak kotoran / daki dileher”
“Baju bau dan terdapat bercak”
“Rambut tidak disisir, acak-acakan”

 Halusinasi Dengar
Objek
“Terlihat ngomel-ngomel dan mengepalkan tangan ”
Subjektif :
Aku denger dio ngatoi aku“kau jelek, dak tidak berguna”
“ datengnyo malem kalu aku nak tiduk”

Untuk menetukan masalah yang timbul hendaknya perawat mengetahui :
1. Definisi setiap masalah yang ada
2. Data sujektif dan objektif masalah yang diangkat

Bila masalah yang kita angkat tidak sesuai dengan definisi yang ada mungkin kita perlu mencari alternative masalah yang terkait.
Setelah ada kecocokan antara definisi dan kondisi klien maka kita harus menggali data yang ada sesuai dengan konsep teori.
Data yang tertulis dalam buku tidak mencerminkan kondisi klien saat itu, seperti :
Gelisah, marah dll.
Bila kita lihat kondisi yang ada berhubungan dengan buku tersebut, dapat terlihat jalan mondar-mandir sambil memegang kepala ( gelisah), menghentakkan kaki dengan intonasi suara yang tinggi. Untuk meyakinkan kondisi sebenarnya pada klien hendaknya perawat bertanya pada klien tentang apa yang dilakukannya.
Pada klien yang mondar mandir, ia mengatakan bahwa “ saya berjalan kerena pinggang saya sakit karena banyak duduk atau jangan sampai ambient saya keluar” menandakan data tersebut tidak sesuai dengan kriteria gelisah.


POHON MASALAH

Halusinasi Dengar


Menarik diri Defisit Perawatan Diri : Mandi / berhias


Harga diri rendah


Untuk menentukan pohon masalah perawat hendaknya mengetahui penyebab terjadinya suatu masalah serta akibat yang di timbulkan dari keadaan tersebut.
Untuk menentukan sebab akibat tersebut kita harus merujuk pada landasan teori yang digunakan serta penentuan diagnosa keperawatan NANDA