PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RS. DR. ERNALDI BAHAR
RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : RM No :
Pendidikan :
Alamat :
Informan :
II. ALASAN MASUK
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik .
Aniaya seksual .
Penolakan .
Kekerasan dalam keluarga .
Tindakan kriminal .
Jelaskan No. 1,2,3 :
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / perawatan
2. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : N : S : P :
2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan :
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
KETERANGAN :
Jelaskan :
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal diri :
e. Harga diri :
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah :
STATUS MENTAL
5. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
6. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan :
7. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
8. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
9. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
10. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
kurang
Jelaskan :
11. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
12. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilstik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
13. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan :
14. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
15. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
16. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :
17. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
18. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
yang diderita
Jelaskan :
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : …………………………..……. s/d ……..…………………………….
Tidur malam, lama : …………………………..……. s/d ……..…………………………….
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan .
Sistem pendukung .
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan .
Menjaga kerapihan rumah .
Mencuci pakaian .
Pengaturan keuangan .
9. Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja .
Transportasi .
Lain-lain .
Jelaskan :
VII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
Terapi medik :
VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
IX. ANALISA DATA
TGL
DATA (Subyektif dan Obyektif)
Masalah Keperawatan
X. POHON MASALAH
XI. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : ……………………………………… Ruang : …………………….………
No. RM : ………………………………………
Diagnosa
Keperawatan
TUM dan TUK
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
……………………………………..
Yang Membuat,
[………………………… ]
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Hari/
Tgl
No. Dx Kep
Tindakan Keperawatan
Evaluasi (S,O,A,P)
TTD
Sabtu, 07 Maret 2009
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar